Kanseri Görüntüleyip Aynı Anda Tedavi Edebilen Yöntem:MR Linac

Tıptaki teknolojilerin gelişimiyle birçok hastalık tanınabilir ve tedavi edilebilir hale geldi.Özellikle görüntüleme yöntemlerinin gelişimi başta radyoloji olmak üzere diğer birçok branşın da imdadına yetişti diyebiliriz.Bu branşlardan bazıları ekokardiyografiyle kardiyoloji,organ spesifik ultrasonlarla kadın hastalıkları ve doğum,ve skopi adı verilen ameliyatlarda eş zamanlı görüntü sağlayan cihazların kullanımıyla kalp, beyin ve ortopedi cerrahisinin yanında girişimsel kardiyolojidir.

Görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle onkoloji alanında da hatrı sayılır gelişmeler yaşandı ve bu durum cerrahi onkologlardan radyasyon onkologlarına kadar birçok kanser hekiminin bir arada çalışması dolayısıyla multidisipliner bir alan olan onkolojide hekimlerin tanıya ve tedaviye olan yaklaşımlarının daha kesin olmasını sağladı.

Radyoterapi geçmişten günümüze,baş boyun kanserlerinde,akciğer ve meme kanserlerinde,prostat ve serviks kanserlerinde ve cilt kanserlerinde küratif ve adjuvan tedavide kullanılıyor¹.Tedavi prensibi ise;X ışınlarının DNA’ya verdiği zarara ve kanser hücrelerinin çoğalmasının önüne geçilmesine dayanıyor¹.Asıl amacı ise kanser hücrelerine maximum doz uygulanıp maruziyeti arttırmakken;normal hücrelerde olan hasarı en aza indirmektir^1,3.Günümüzde kanser tedavisinde gelinen en önemli noktalardan bir tanesi de klasik X ışını kullanılan radyoterapiye görüntüleme yöntemlerinin eklenerek “görüntü rehberliğinde radyoterapi”nin gelişmesidir.MR görüntülemesinin de eklendiği hibrid sistemle çalışan MR Linac’tır^2,4.

Görüntü rehberliği hedef alınan çok küçük kanserli dokulara bile güvenle yüksek doz radyoterapi verilmesini sağlar. Bu güne kadar kullanılan görüntüleme yöntemleri kemik dokuyu daha iyi göstermekte idi ancak son yıllarda yumuşak dokuyu iyi görüntüleme amacı ile MR görüntülemesinin de eklendiği“MR Linac” olarak adlandırılan sistemler sayesinde artık daha önce görüntülemede zorlanılan için yüksek doz verilemeyen batın ve pelvik bölgede ki tümörlere de güvenle radyoterapi yapılabilir hale geldi.⁴

Görüntü rehberliğinde radyoterapi,en güncel radyoterapi tekniklerinden biri olan “radyocerrahi” tekniğinin de kullanım alanlarını genişletti. Bilindiği üzere, küçük bir hedefe çok yüksek dozda radyasyonu vermek olarak tanımlayabileceğimiz bu teknik aynı zamanda yüksek dozun normal dokuya yapabileceği hasar nedeni ile çok dikkatli ve çok iyi bir teknoloji ile beraber kullanılmalıdır. MR-Linak sayesinde elde edilen detaylı görüntüler ile daha önce radyocerrahi uygulanması zor olan bölgelerde (pankreas, karaciğer, prostat vs) bile ilerleme kaydedildi.

Bu özelliklerden faydalanan MR Linac ayrıca,tümörün ve çevre dokunun direkt görüntülenmesini sağlamada en uygun yöntem olmasının yanı sıra,tümörün anatomik lokalizasyonunu eş zamanlı görüntüleme ve hareketini izleme fırsatını da sunar⁴.Ayrıca solunumdan,organ ve kişinin hareketlerinden etkilenecek bölgede yer alan birtakım tümörlere(torasik tümörler,meme,pankreas ve karaciğer kanserleri gibi),verilecek dozun en az hata payıyla uygulanmasına ve risk altındaki organın maruz kalacağı dozun azaltılmasına da olanak tanıyor⁴.Organ spesifik olarak faydalarına bakacak olursak;

Pankreasın,anatomik konumu ve organın karakteristiği nedeniyle hedef dozlama arasındaki dengeyi ve organın etrafındaki emniyet marjını ayarlamada zorluk yaşanıyor⁴.Fakat pankreas kanseri yüksek dozda radyoterapiye çok iyi cevap veriyor ve özellikle metastatik pankreas kanserlerinde ve stereotaktik radyoterapinin(hedefe yönelik yüksek dozda ışın demeti) mümkün olamayacağı bazı riskli organ yerleşimlerinin yakınındaki tümörlerde MR Linac yönteminin son derece faydalı olduğu fark edilmiştir⁵.Bu nedenle son derece mortal seyreden pankreas kanserlerinde oldukça umut vaad eden bir yöntemdir.

Karaciğerin konumu gereği MR’ın primer ve sekonder lezyonlarının tespitinde kullanımının yaygınlaşması,MR Linac’ın stereotaktik vücut radyoterapisiyle uygulanması konusunda önemli bir yere sahiptir^4,13,14.MR görüntülü radyoterapi yöntemi,gastrointestinal kanserlerde olduğu kadar diğer sistemleri tutan birçok kanser türünde de yüz güldürücü sonuçların elde edilmesini sağlıyor.

Prostat kanseri,erkeklerde görülen en sık kanserlerin başında geliyor.Bu hastaların birçoğu da radyoterapi(external beam radiotherapy) ile tedavi ediliyorlar¹².Bu invaziv olmayan yöntemle hipofraksiyone yöntemin kullanımı tedavi süresinin kısalmasına da büyük oranda fayda sağlamıştır¹².Fakat yine de birtakım kısıtlanmalar söz konusudur.Bunlar;hedef organ morfolojisinin ve pozisyonunun değişkenliğinin yanı sıra risk altındaki organın deformasyonu ve doz arttırmadaki kısıtlamalardır¹².MR Linac’ta ise görüntü rehberli radyoterapi yumuşak doku kontrastlanmasının daha iyi olması nedeniyle daha iyi bir seviyeye taşınmıştır¹².Ayrıca tedavi sonrası toksisiteyi de azaltması nedeniyle kanser tedavisinde önemli bir yer tutuyor¹².

Akciğer kanserlerinin birçoğunu(%85) küçük hücreli olmayan akciğer kanserleri oluşturmaktadır⁴.Bunların da yaklaşık %30’u ilerlemiş hastalıktır ve kemoterapi radyoterapi kombinasyonu şeklinde tedavi uygulanır⁴.Beklenen yaşam ömrünün düşük olması sebebiyle 3.derece küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde doz arttırılmasının gerekliliği savunulmaktadır^4,10,11.Fakat doz arttırılması hem dikkat gerektirir hem de derinlemesine incelenme gerektirir⁴.Akciğer tümörü hareketi karmaşıktır ve tümörün akciğerdeki konumuna ve göğüs duvarı veya omur gibi sert yapılara bağlı olup olmadığına bağlıdır⁴.Özetle MR rehberli radyoterapi üstün intrafraksiyon tümör görüntülemesiyle hedef pozisyonun artmış doğruluğuna olanak verir⁴.MR Linac’ın aynı zamanda torasik akciğer tümörlerinde daha düşük toksisite sağlaması beklenmektedir⁴.

Böbrekte,renal hücreli karsinom radyorezistant bir hastalık olduğu için yıllardır palyatif tedavide kullanılıyordu.⁴Fakat günümüzdeki gelişmeler sayesinde artık radyasyon onkologları küratif tedavide uygun dozlarla kullanarak hastaları tedavi edebiliyor⁴.Fakat ne yazık ki böbrekler solunumsal hareketlerinden çok fazla etkilendiği için tedavinin uygulanması zor hale geliyordu^4,6,7.Bunun üzerine Stemkens ve ekibi MR Linac’ın renal hücreli karsinomdaki kullanımındaki solunum hareketlerine bağlı ışınlama sorunlarını ve organlarda biriken dozun yarattığı belirsizlikleri açıklayabilmek adına bir hesaplayıcı yöntem geliştirdi⁸.Stam ve arkadaşları ise MR Linac uygulamasının etkilenmiş böbreğin geometrisiyle yakından ilgili olduğunu ve böbreğe güvenli ışınlama yapılabilmesi için böbrek çapının en fazla 35 mm olabileceğini söylediler⁹.

MR Linac hakkında daha fazla bilgi bulabileceğiniz,bu yazımda da emeği geçen Acıbadem Maslak Hastanesi Radyasyon Onkolojisi profesörlerinden,yanlarında gözlemci stajyer hekim olabilme fırsatına eriştiğim ve radyasyon onkolojisine dair eşsiz bilgiler edindiğim çok değerli hocalarımdan Enis Özyar ve Banu Atalar’ın yer aldığı videoya aşağıdaki linkten ulaşabilirsiniz!

Referanslar:

1. Baskar, R., Lee, K. A., Yeo, R., & Yeoh, K. W. (2012). Cancer and radiation therapy: current advances and future directions. International journal of medical sciences, 9(3), 193–199. https://doi.org/10.7150/ijms.3635
2. Al-Ward, S., Wronski, M., Ahmad, S. B., Myrehaug, S., Chu, W., Sahgal, A., & Keller, B. M. (2018). The radiobiological impact of motion tracking of liver, pancreas and kidney SBRT tumors in a MR-linac. Physics in medicine and biology, 63(21), 215022. https://doi.org/10.1088/1361-6560/aae7fd
3. Das, I. J., McGee, K. P., Tyagi, N., & Wang, H. (2019). Role and future of MRI in radiation oncology. The British journal of radiology, 92(1094), 20180505. https://doi.org/10.1259/bjr.20180505
4. Corradini, S., Alongi, F., Andratschke, N., Belka, C., Boldrini, L., Cellini, F., Debus, J., Guckenberger, M., Hörner-Rieber, J., Lagerwaard, F. J., Mazzola, R., Palacios, M. A., Philippens, M., Raaijmakers, C., Terhaard, C., Valentini, V., & Niyazi, M. (2019). MR-guidance in clinical reality: current treatment challenges and future perspectives. Radiation oncology (London, England), 14(1), 92. https://doi.org/10.1186/s13014-019-1308-y
5. https://www.mrlinakturkiye.com/pankreas-kanserinde-mr-linak-tedavi.php ,Başkent Hastanesi
6. Kerkhof EM, Balter JM, Vineberg K, Raaymakers BW. Treatment plan adaptation for MRI-guided radiotherapy using solely MRI data: a CT-based simulation study. Phys Med Biol. 2010;55:N433–N440. doi: 10.1088/0031-9155/55/16/N01.
7. Lagendijk JJW, Raaymakers BW, Van den Berg CAT, Moerland MA, Philippens ME, van Vulpen M. MR guidance in radiotherapy. Phys Med Biol. 2014;59:R349–R369. doi: 10.1088/0031-9155/59/21/R349.
8. Stemkens B, Glitzner M, Kontaxis C, de Senneville BD, Prins FM, Crijns SPM, et al. Effect of intra-fraction motion on the accumulated dose for free-breathing MR-guided stereotactic body radiation therapy of renal-cell carcinoma. Phys Med Biol. 2017;62:7407–7424. doi: 10.1088/1361-6560/aa83f7. 
9. Stam MK, van Vulpen M, Barendrecht MM, Zonnenberg BA, Crijns SPM, Lagendijk JJW, et al. Dosimetric feasibility of MRI-guided external beam radiotherapy of the kidney. Phys Med Biol. 2013;58:4933–4941. doi: 10.1088/0031-9155/58/14/4933.
10. Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E, Curran WJ, Furuse K, Fournel P, et al. Meta-Analysis of Concomitant Versus Sequential Radiochemotherapy in Locally Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol. 2010;28:2181–2190. doi: 10.1200/JCO.2009.26.2543
11. van Meerbeeck JP, Kramer GWPM, Van Schil PEY, Legrand C, Smit EF, Schramel F, et al. Randomized Controlled Trial of Resection Versus Radiotherapy After Induction Chemotherapy in Stage IIIA-N2 Non-Small-Cell Lung Cancer. JNCI J Natl Cancer Inst. 2007;99:442–450. doi: 10.1093/jnci/djk093.
12. Tocco, B. R., Kishan, A. U., Ma, T. M., Kerkmeijer, L., & Tree, A. C. (2020). MR-Guided Radiotherapy for Prostate Cancer. Frontiers in oncology, 10, 616291. https://doi.org/10.3389/fonc.2020.616291
13. Lo EC. N Rucker A, Federle MP. Hepatocellular Carcinoma and Intrahepatic Cholangiocarcinoma: Imaging for Diagnosis, Tumor Response to Treatment and Liver Response to Radiation. Semin Radiat Oncol. 2018;28:267–276. doi: 10.1016/j.semradonc.2018.06.010
14. Baumann BC, Wei J, Plastaras JP, Lukens JN, Damjanov N, Hoteit M, et al. Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) for Hepatocellular Carcinoma. Am J Clin Oncol. 2018;1 Available from: 10.1097/coc.0000000000000435.

Yazar: Çağla Orbay